三、小處方的大影響——怎么看看病難

從醫(yī)25年，她開處方平均單張不超過80元，最小的一張只有2毛7分錢；她的看、觸、問、聽等微笑服務，治好了無數(shù)疑難雜癥。她，就是武漢漢口金橋社區(qū)醫(yī)生王爭艷。2009年9月25日，經(jīng)過3萬多市民無記名投票，她從兩萬多名醫(yī)生中勝出，當選為武漢市“我心目中的好醫(yī)生”。王爭艷的事跡在社會上引起強烈反響，數(shù)百家報紙、網(wǎng)站先后報道、轉載，數(shù)以萬計的網(wǎng)民跟帖熱議。她被群眾愛稱為“小處方醫(yī)生”。

健康是人全面發(fā)展的基礎，關系千家萬戶幸福。人們對王爭艷的贊揚，不僅是對她精湛醫(yī)術和高尚醫(yī)德的敬佩，更反映了對進一步解決看病難問題的熱切盼望。

● 看病難難在哪里？

2009年7月，北京市衛(wèi)生局組織了一次特殊的體驗活動，請19家著名大醫(yī)院的院長分別到其他大醫(yī)院“當一天患者”，親身感受普通群眾是怎么看病的。其中一位院長從排隊掛號到離開醫(yī)院共用了近7個小時，但真正看病不過20分鐘，排隊等候占整個就診時間的95.1%。院長“看病”的經(jīng)歷，一定程度上反映了當前看病難的現(xiàn)實情況。

黨和國家歷來高度重視人民健康問題。改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)取得顯著成就。尤其是近年來，覆蓋城鄉(xiāng)的疾病預防控制和應急醫(yī)療救治體系基本建成，基本醫(yī)療保障制度建設持續(xù)推進，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設步伐明顯加快，藥品生產(chǎn)、流通、監(jiān)管體系不斷完善。目前，我國人均期望壽命已達73歲，遠高于發(fā)展中國家的平均水平（63歲），接近發(fā)達國家的平均水平（75歲），孕產(chǎn)婦死亡率、嬰幼兒死亡率等多項居民健康指標也居于發(fā)展中國家前列。

同時也要看到，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和身心健康的要求越來越高，許多新型健康問題不斷出現(xiàn)，群眾對看病難的反映仍然比較強烈。據(jù)2008年第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，有41.2%的居民對門診服務不滿意，44.2%的居民對住院服務不滿意。看病難，就是人們對看病就醫(yī)過程中遇到的種種不滿意之處的概括，仔細分析，主要“難”在以下四個方面：

到大醫(yī)院看病難。一進大醫(yī)院，最直觀的感受是“三長兩短”——掛號、候診、拿藥時間長；醫(yī)生問診、檢查時間短。許多患者反映，到大醫(yī)院看一次病，很難統(tǒng)計出要排多少次隊，交多少次費?？匆淮尾≌垓v大半天的時間，可真正用來看病的時間只有十來分鐘。這不僅讓普通患者感到身心疲憊，對于老人、孩子、殘疾人、孕婦等患者來說，更是苦不堪言。

掛專家號更難。由于對醫(yī)生的具體情況不了解，不少人一生病，無論大病小病，總覺得找個專家看看，心里更踏實。而大醫(yī)院的大專家人數(shù)又非常有限，因此造成了專家號一“號”難求的局面。為了掛上一個專家號，有的患者全家總動員、輪流排隊掛號，有的則徹夜排隊，更有患者發(fā)動一切資源找關系掛號。再加上由“號源”緊張引發(fā)的號販子問題一直沒能徹底解決，使得一些熱門專家號被炒到了數(shù)百元甚至上千元。

醫(yī)藥費用負擔重。2009年，我國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為160元，住院病人人均醫(yī)藥費用5952元。一次住院費相當于城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，是農(nóng)民年人均收入的1.12倍！2008年全國醫(yī)院次均門診和住院費用分別為1991年的12.5倍和10.1倍，年均增長率分別為16.0％和14.5％，比居民消費品價格指數(shù)增長率高10多個百分點。至于經(jīng)常要看病的老年人和慢性病患者，醫(yī)藥費用負擔不僅壓得他們喘不過氣，還連累到整個家庭。那些沒有參加醫(yī)保的群眾，更是倍感負擔沉重。

而在不同社會群體中，農(nóng)村居民看病最難。廣大農(nóng)村地區(qū)特別是老少邊窮地區(qū)，不僅醫(yī)療資源不足、技術薄弱，而且看病就醫(yī)極不方便。很多農(nóng)民為了看病要跋山涉水，走上十幾公里、幾十公里路。一些得了疑難雜癥的農(nóng)民為了確診病情或者尋找希望，要到縣外、省外，甚至到北京、上海等大城市的大醫(yī)院就醫(yī)，這不僅增加了就醫(yī)難度，更加重了經(jīng)濟負擔。

上面列舉的只是看病難的一些突出表現(xiàn)。應該看到，隨著醫(yī)療技術的進步，我們現(xiàn)在遇到的看病難，已經(jīng)和改革開放初期有所不同，在醫(yī)療資源總量已經(jīng)迅速增長的情況下，目前的看病難更多地表現(xiàn)為接受高水平的醫(yī)療服務難，高科技藥品、稀缺藥品和高精尖設備檢查費用高，許多費用是醫(yī)療資源結構不合理、配置效率不高、浪費和不合理使用帶來的。經(jīng)過努力，這些問題應該也是能夠解決的。

● 看病難的原因何在？

治病，首先要找到病因，才好對癥下藥。解決看病難問題，同樣如此。只有認真分析看病難問題的形成原因，才能“對癥下藥”。那么，看病難的“病根”究竟在哪里？

政府投入相對不足。盡管近幾年政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但總體上仍然不足。我國人口占世界的20%，但衛(wèi)生總費用僅占世界總額的3%。2009年衛(wèi)生總費用中政府投入占24.7%，不僅遠低于發(fā)達國家水平（平均為75％左右），也低于很多發(fā)展中國家水平（平均為55％左右）。在政府投入不足的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生費用主要由家庭承擔，醫(yī)療費用缺乏分擔機制；這也在客觀上形成了醫(yī)院“自勞自吃”的收入結構，形成了藥品、檢查收入與醫(yī)生收入掛鉤的機制，對費用的升高起到了很大的推動作用。

醫(yī)療資源分布不均。目前我國總體衛(wèi)生資源不足，配置還不合理，本應為“金字塔”結構的醫(yī)療衛(wèi)生體系，在我國卻呈現(xiàn)為“倒金字塔”型：70%左右的衛(wèi)生資源在城市，高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才集中在大城市的大醫(yī)院，廣大農(nóng)村只擁有30%左右的衛(wèi)生資源。一些大醫(yī)院過度發(fā)展，而農(nóng)村和城市社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不僅設備和條件差，而且普遍缺乏合格的全科醫(yī)師，導致群眾患病后往往不信任基層醫(yī)療機構，紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

公立醫(yī)院趨利化。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔的服務量占全國醫(yī)院服務量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補醫(yī)”的模式，導致醫(yī)院和醫(yī)務人員忽視基本藥物和適宜技術的應用，傾向于開大處方，爭相使用大型設備，增加了許多不必要的費用，致使醫(yī)療費用大幅攀升，還嚴重損害了患者的健康。我國剖腹產(chǎn)比例遠高于正常水平，抗生素濫用情況十分嚴重，就是這種機制帶來的后果。加之一些醫(yī)院就醫(yī)流程缺乏人性化設計，少數(shù)醫(yī)務人員服務態(tài)度存在“冷、硬、頂、拖、推”等現(xiàn)象，醫(yī)院之間的檢查結果不能共享，惡化了患者的就醫(yī)體驗，強化了患者對看病難的感受。

醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等已經(jīng)覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有任何形式的基本醫(yī)保。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平仍然偏低，個人自付比例仍占總費用的一半左右。加上我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重壓力。

藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，群眾戲稱“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場競爭激烈，加之監(jiān)管不到位，藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，部分廠商利欲熏心，采用違規(guī)手段虛報成本、肆意加價等現(xiàn)象嚴重。再加上醫(yī)院主動控制藥物成本的動力不足，許多藥企采取紅包回扣等不正當?shù)母偁幨侄芜M入醫(yī)院。近年來國家雖然連續(xù)20多次降低藥價，但許多企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應有的實惠。

此外，由于醫(yī)藥科技水平的不斷提高，各種新藥、新技術不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉變等因素的影響，衛(wèi)生服務成本增長很快；部分群眾缺乏對基本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，這些都在一定程度上加重了看病難問題。

知識點

“以藥補醫(yī)”

長期以來，政府對公立醫(yī)院的投入比例逐漸減少，為了維持其正常運轉，解決醫(yī)務人員的工資獎金等問題，便允許公立醫(yī)院銷售藥品時加成15%—20%作為補償，這就是“以藥補醫(yī)”的由來。作為一項補償政策,“以藥補醫(yī)”模式曾經(jīng)對促進醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展起到了積極作用，但鼓勵醫(yī)院創(chuàng)收，實行收入歸己，自行支配，客觀上助長了醫(yī)院的趨利性，帶來了很多問題。據(jù)2008年統(tǒng)計，上海某大醫(yī)院收入的三種來源中，藥品加成收入占57.3%。為了實現(xiàn)這么高比例的藥費收入，醫(yī)院和醫(yī)生自然會傾向于給患者開大處方、用高價藥、多做檢查等。“以藥補醫(yī)”已成為造成看病難、藥費貴的重要因素。目前，醫(yī)改方案提出要進行公立醫(yī)院改革，逐步改變“以藥補醫(yī)”模式。

為解決醫(yī)藥衛(wèi)生領域一些深層次的體制性、機制性和結構性問題，2009年3月，中央作出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大決策，明確了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標和任務，為有效緩解群眾看病難指明了方向。